＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝ 「超音波画像診断」ー３次元超音波の臨床経験と画像診断ー 藤田保健衛生大学　坂文種報徳曾（バンブンタネホウトクカイ）病院 講師　　関谷　隆夫　先生 ＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝
現在の超音波診断でございますが、従来の２次元の残像法、それから３次元法、それから３次元の画像を時間経過で動かすような方法、それから超音波造影剤を使った造影超音波検査、それからドップラー法を使った超音波ドップラー検査、血流を見たり動く物をとらえようというのがドップラーの方法でございます。このようないろいろな方法を使って現在の超音波検査が行われるようになっております。 　特にこの21世紀になりまして、一番エポックメイキングでございましたのは、２次元から３次元になってきたということで今日はこの点を中心にお話をさせていただきたいと思います。
３次元超音波検査の種類
大きく分けると、コンピュータで３次元の画像を作る方法と、国立循環器医療センターの千葉先生などがおやりになっておりました拡散音響レンズをプローブの先に付けて、そのプローブの超音波が拡散しないようにと通常であれば絞ってあるのですけれども、これに拡散レンズを付けてどちらかというとぼやけた画像を作って取り込む画像を多くして普通の２次元のプローブで見てやろうというのがこちらの方法です。一般的には、現在主流なのがコンピュータを用いて行う方法でございます。
三次元画像作成法 画像化法 特色 コンピュータ処理を用いる方法 全ての画像データ収量後に 演算を行って作製する 任意断画構築 サーフェスレンダリング ボリュームレンダリング 輝度情報から任意の断画を拡張して表示 画像化する輝度の随値の設定によって、体長や骨格を表示 超音波ビームの手前に設定した始点から視方スクリーンまでの輝度情報に演算を加え立体像を可視化する。物体の断画と内部が同時に描写でき、科学データの可視化技術として最も広く用いられている 超音波ビームの受値毎に演算 を行って、そのまま作製する リアルタイム ビームトレーシング法 受値ごとに演算を行うため、走査と合わせて３次元像が作製されリアルタイムに近い表示が可能であるが、専用ブローブが必要で、視点に制限がある。 現在普及しつつある方法である。 拡散音響レンズを用いる方法 超音波ビームの音束を拡張させる 専用の拡散音響レンズが必要で、視点も一方向で あるが、リアルタイムでの表示が可能で、簡単かつ安価である。
経膣三次元超音波画像の構築法 　現在３次元の画像を作る方法としてコンピュータ内ではどのようなことが行われているか、主に手法としてはボリュームレンタリングという方法を使っております。 volume rendering 手法は、超音波をビームの手前に設定した始点からフィールドデータを貫き、後方のスクリーンにのぶる線上の輝土情報に、ある種の演算を加えて立体像として可視化汁方法である。この手法は、物体の表面積と内部構造が同時に描写できることから、近年科学データの可視化技術として最も広く用いられている。 　私どもが最初に行っておりましたのは，cinememoryという方法で、持田のカラー２です。手でプローブを振って画像を取り込んでこの画像を重ね合わせて３Ｄな画像を作ろうというものです。 ブローブを走査して 　もう一つは、再構築法（reconstruction法）です。再構築法と申しますのはプローブを自動的に左右に操作して得られた輝度情報を１回超音波の機械の中のコンピュータのメモリに取り込んでしまいまして、座標上の輝度情報を後で作り直して３次元の画像を作ってやるというものでございます。 　それとさらに最も進化した方法としてはray-tracing法といわれていますが、real time bcam tracing法という方法です。持田のＭＳＣなどを中心としました機械でございますけれども、これもプローブの先を自動的に振って観察対象の後方にそのまま画像情報を書き込んでしまうという方法で、これは超音波ビームの送受信ごとに演算を行って輝度情報を画像として書き込みますので、プローブを操作した途端に３Ｄの画像が出てきてしまうという意味で非常に進化した方法だと考えられいます。
造影剤超音波検査について
	漿液性嚢胞腺腫	類皮嚢胞腫脾陽嚢胞
	３次元画像の表面がやや不整な腫瘤像	明細胞癌か？	そこの部分の血流像を見てやりますと、血流のＲＩ値は0.40、ＰＲは0.53と非常に低い値を示している。明細胞癌です。
	これは低輝度な嚢胞上の部分の中に比較的少し堅いような印象の乳頭状の高輝度領域を認めました。後方には音響陰影を認めます。比較的、充実性部分が堅い印象を受けます。	３Ｄの画像でこの再構築法で見てやりますと、まるで塊状で表面が少し乳頭状にも見えるが、やはり少し堅い印象なのです。実際、僕もこのような症例を初めて見たのですけれども、結果的にadenofibroma、腺線維腫でございます。やはり普通の上皮性の例えば卵巣腫瘍というものと比べますとどうも非上皮性の部分を含んでいるという意味で少し堅いような印象を得られるのかもしれません。
造影剤超音波検査　contrast enhanced ultrasonography 造影剤を生体内（体腔、血液）に注入して行う超音波検査 陽性造影剤 陰性造影剤 超音波と気泡の背質を利用して コントラストの濃い画像を得る 無エコーの液体を注入して組織の 界面を際立たせた画像を得る Levovist ガラクトースの溶解で発生した 微小気泡を、パルミチン酸で 安定化した液体 生理的食塩水/糖水 超音波子宮卵管造影剤 心エコー図検査 超音波血液造影検査 Sonohysterography 胃超音波検査
卵管は通常２Ｄの画像でありましても３Ｄの画像でありましてもあまり観察対象としては超音波の対象としてはよくないのです。と申しますのは内容に液体を含んでおりませんし、非常に画像としては映しにくい。そこで造影剤を使って見てみようということになるわけです。そこで造影超音波検査というのがクローズアップされてまいります。 これは造影剤を生体内、体腔内、血管に注入して行う超音波検査です。 超音波造影剤では２種類の造影剤があります。 　一つは陽性造影剤。超音波で陽性に映るもの。逆に今度、輝度が低く映る陰性造影剤。２種類ございます。一つは陽性造影剤は超音波の基本の性質を利用して、コントラストの強い画像です。実際に使われておりますのはレボビストでございます。これはガラクトースの溶解で発生した微小気泡をパルミチン酸で安定に達した液体ということなのです。これを使って超音波の子宮卵管造影ができるということで最近徐々に行われるようになってまいりました。 　もう一つ、陰性造影剤。これは無エコーの液体を注入して組織の界面を際だたせた画像でsonohysteres graphyなどが最近非常によく行われるようになってまいりました。
超音波式卵管造影について
超音波造影剤、レボビスト、シエーリングが出しておりますけれども、これだけの液体酸素が非常に高い物ですから、患者さんの負担なんかを考えると確かに超音波で行えば非侵襲的なのですが、実際には画像の良さを考えるとどうしても普通の卵管造影をしてしまうというのが本音です。ですが、例えばオフィスでとにかく卵管の疎通性を見たいという場合は、少なくとも卵管がある程度通っている、もしくは腹内に造影剤が流出するということに関しては、これだけでもかなりよく分かります。
	普通のＨＳＧで、左の卵管は通っているが、右の卵管はオクルジョン	左の卵管が正常で、右の卵管が流水症	３Ｄでの画像
子宮体部超音波診断
症状から申しあげますと不正性器出血、過多月経、それから無症状のものもございます。一方、例えば造影超音波検査、それから３次元の超音波はすべての症例で行うわけではございません。まず最初に２Ｄの断層像で観察して、これは何かあるなという症例に対して行うわけでございます。ですから、原子超音波でまず子宮内膜の厚みとか子宮内膜の輝度が不均一、さらに子宮内膜が多発嚢胞像を呈する。というような場合にこれは何かがあるかもしれないということでsono-ＨＳＧ、それから３次元の超音波を行うことになります。 　性器出血などの異常症状がある場合や無症状であっても子宮内膜症下所見に何らかの所見がある場合には、積極的に子宮腔内病変を疑うべきです。 良性腫瘍 子宮内膜ポリープ 子宮筋腫 子宮腺筋症 悪性腫瘍 子宮癌 子宮筋腫 子宮腔内病変を疑うべき症例とは ミューラー管 混合腫瘍 症　状 不正性器出血　　過多月経 無症状 先天性異常 子宮奇形 その他の奇形 その他 Intra Uterime Devices Crisoid aneurism 経膣超音波所見 子宮内膜が厚い 子宮内膜の輝度が不均一 子宮内膜の多発嚢胞像 　子宮内膜で特に隆起性の病変を呈するような疾患は内膜の中に埋没してしまって観察が困難なのです。怪しいなと思っても、その先がないのです。結局、それでは凝塊で内視鏡を行うかと、外来が終わるまで待ってもらうとか、そのようなことになるわけでございます。 従来の検査の限界 超音波検査 経膣走査法をもってしても得られる所見に限界がある 直視像でなく再現性に欠ける 内腔病変は内膜に埋没して観察がともに困難 子宮内視鏡 一般外来中に行うには時間がかかる 閉経後の婦人では頚管の誇大を要することがある 細胞診 結果がでるのに時間がかかる 良性疾患の見落としをおこす可能性がある 　そこで、一般外来で簡単に行うことができて、良・悪性を問わず再現性が高く、かつ非侵襲的な検査であるということで超音波検出走査方法、sonohysterographyというのが優良であるということをお示ししたいと思います。 sonohysterographyと申しますのは、子宮腔内に液体を注入しながら形質超音波走査法で腔内を描写しようという方法でございます。 　子宮の中にカテーテルで、生食または透水を注入しながら超音波で見るという非常に簡単な方法でございます。
sonohystergraphyの手技
私どもは大体、産科病棟などで使用されている新生児用のフィーリングチューブを、外来に置いておいて使っております。これは太さ、長さ、腰の強さが適当で被験者にとっても刺激が少なく、特に未経産婦や閉経後の婦人に対しての使用にも適しております。 sonohystergraphyの器具　→クスコ・鑷子、シリンジ・生食の20cc入り 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　４フレンチと８フレンチのアトムの多用途チューブ 　腟鏡の横の所からカテーテルを腟腔内に挿入します。おなかの上にシリンジをポンと置いてしまって鑷子でつまんで入れます。そうこうしているうちに看護婦さんが来診者の横に回るというような形になっております。 　まず腟腔内に挿入して、今度、鑷子で腟鏡の真ん中からカテーテルを持ち直して子宮腔に入れます。何で真ん中から入れないかと言うと、真ん中から入れると後でクスコを抜くときに大変なのです。「大体、sonohystergraphyが上手くいかないな」と言ってるのは、「大体、クスコを抜くときに抜けちゃうんだよな」ということもよくあったのですけれども、何のことはない、横から入れれば簡単だということになるわけでございます。それで、子宮腔に挿入して、プローブを腟腔内に挿入して、生食を看護婦さんに注入してもらって、観察を行っている。
	正常子宮腔を観察してみました。これが胞期の中期で、子宮内膜がまだ薄うございます。sonohystergraphyを行ってやりますと子宮腔が拡張して子宮内膜が確認できます。月経直後ですからまだ内膜が少しガサガサしています。黄体期中期になりますと、子宮内膜が高輝度均一で非常に肥厚してまいります。sonohystergraphyを行ってやりますと、子宮内膜の表面は非常に平滑であることがわかります。
sonohystergraphyの抵抗としたTVUSによる子宮腔内病変の所見
実際に何をポイントにするのが一番いいかといいますと、やはり子宮内膜の厚さなのです。やはり子宮内膜が厚いものはおかしい。特に閉経期間によって子宮内膜がどんどん薄くなってまいりますけれども、それにもかかわらず子宮内膜が厚いという症例は大概何かあります。 子宮腔の形態に変化をおよぼす全ての疾患を適応とした 子宮内膜ポリープ （単発性、多発性） 　内膜の肥厚、内膜像の中の類円形高輝度領域混合型内膜像、嚢胞性内膜像などを認める 子宮筋腫 （筋層内、粘膜下） 　内膜像の中または近傍に、不規則な腫瘤様エコーが存在し、しばしば広報陰影を伴う 子宮内膜癌・ その他の子宮筋腫 　肥厚した内膜像が、高輝度または混合型に描写される（ときに辺縁の不明瞭で血流に富む腫瘤像を認める） 子宮奇形 　内膜像が２つ確認されるか、左右に分かれる 子宮内異物 　子宮中央部の規則的または不規則に並ぶ高輝度領域 その他、臨床的に子宮腔病変が疑われる症例も適応となりうる
	子宮内膜ポリープ	粘膜下筋腫	子宮奇形
sonohystergraphyの意義 １．子宮腔内病変の検出 ２．病変と子宮腔および子宮筋層との関係の評価 ３．子宮腔の形態の評価 ４．ドプラ検査での血流検出部位の同定 ５．３次元超音波検査への応用 ６．内視鏡下手術（子宮鏡，腹腔鏡）のガイド ７．informed consentを行うための視覚的説得力
不正性器出血、過多月経、貧血などの証拠がある場合には血漿超音波検査によるスクリーニングを行うとよいと考えられます。さらに血漿超音波検査で子宮内腔筋房に腫瘤像を認める場合にはもとより無症状であっても子宮内膜が厚い、輝度が不均一、なおかつ多発嚢胞像などの所見が認められた場合にはsonohysteres graphy（ＳＨＧ）を行って潜在性の子宮内膜病変の発見に務めるといいと思います。これによって、将来、症候を呈することが予測される子宮腔内に病変を有する疾患を早期に発見することも可能です。 　２Ｄの画像でかつsonohysteres graphyを組み合わせればかなり綺麗な画像が得られるわけですが、それでも２Ｄの画像ですと観察対象が大きいときに走査範囲に限界があります。さらに単一の単相面では全体像の把握に説得力を欠きます。さらに意図する断面像での描写が困難な場合があります。例えば前額断面などを得ることはほとんど不可能に近うございます。さらに立体的位置関係の把握も頭の中にイメージすることしかできません。
三次元表示の臨床
	３次元の超音波では子宮はどのように見えるか	子宮内膜ポリーブ	粘膜下筋腫
	子宮の中に筋腫	子宮奇形、中核子宮	双角双頚子宮
	再構築法で見た画像、子宮腔が完全に２つに分かれております		子宮頚部のほうは先ほどの画像であまり綺麗に映っていなかったので、頚部だけに絞って見てみますと、頚管腺がこのように２本づつ映っておりまして頚部まで完全に２つに分かれていることが分かります。
	ＩＵＤの形態異常	ＦＤ１の一異常	変性子宮筋腫ですごい血流なので、ザルコームかもしれないとオペ、結局はただの変性子宮筋腫だった
子宮腔内病変の３次元画像を作製するには ↓ 病変を液体でエンハンスする必要がある ↓ ソノヒステログラフィー下３次元超音波断層法（ＳＨＧ−３Ｄ）が有用
	３次元のポリープの画像	マスクエンドメタルポリープ	内膜癌
	発肉性のcarcino sancoma		血流像から悪性は間違いないと
	子宮前額断面のポリーブ		sonohystergraphyのポリープ
	ポリープがぼこぼこ周りから出ている		右の卵管核の所から内膜に胞埋された粘膜下筋腫
	粘膜下筋腫	単純性の内膜増殖症	脱落膜罹患の特長
sonohystergraphy 潜在的病変の発見 視覚的説得力　　　解剖学的位置関係の把握 3D uitrasonography
不正出血、機能性不妊、婦人科検診、閉経期以降の女性の他、いろいろな症例について経腟超音波検査を行うべきであろうと考えております。子宮内膜の異常所見の奇胞・過嚢胞病の内膜、不均一な混合型を認めた場合には子宮腔内腫瘤の存在を意識し、sonohysteres graphyで３Ｄ現像になる超音波、それからできればパワードップラーをやってみますと、その腫瘍のキャラクターまではある程度予測をつけることができます。
子宮超音波診断のコツとアーティファクト
sonohysterographyだったらどれぐらい外すかというお話でございます。false positiveとfalse negativeがございます。 false positiveの症例は、私は162例やったなかで４例ありました。不均一な黄体期の子宮内膜所見を誤読してしまったのです。黄体期の子宮内膜所見で組織異常が少しおかしかったりしますと、やはり輝度の高い部分と低い部分などがありまして、実際やってみたら何ともなかった。それから子宮側壁の内膜が割と肥厚すると折り重なってまるでポリープがあるように見えてしまうのです。このようなものは特種なのです。それから、今度は、これはやらなくてもいいだろうと思ったら実際にはあったというのは、輝度の差の少ない領域の話であり、内膜が比較的薄くて所見に乏しかったのです。
	子宮側壁内膜の折り重なる条件を誤読したもの		false negative
ＳＨＧがうまくいかなくて悲しいとき 困る：丁寧にムンテラしたら患者に拒否された 　　　　カーテーテルがうまく入らない 　　　　生理的食塩水がもれて子宮腔が拡張しない 　　　　患者が痛がって中止した 禁止：子宮収縮を誘発することはしない 　　　　重いムンテラ　乱暴な操作　太すぎるカテーテル　深すぎる挿入深度 　　　　速すぎる液体注入 通常の検査に準じた軽めのムンテラ 優しい処置操作を心掛ける 理想的なカテーテルの選択 カテーテルは子宮底に当たらないように 液体注入はゆっくりと行う
造影剤使うとなったら、うちの病院では署名して患者さんの家族までサインをもらっていますけれども、sonohysterographyの場合はただ生食を入れるだけですし、痛くないので、もうあちらの方向を見てこれは何かあるので少し水を入れて見てみるのでというだけの説明をしたほうが上手くいきます。あまり丁寧にムンテラをすると、患者さんは怖がってしまう。それから、カテーテルが上手く入るのです。それから、生理的食塩水はもとより子宮腔が拡張しない。それから、患者が痛がって中止したと。いろいろな問題があるのです。 　生食が漏れてくるだろうからヒスキャスを使って行う。ヒスキャスを使うと１本3,000円いくらしますから、あのような高い物をやったら超音波はただになってしまうのでそのようなことはできませんし、かつ、ヒスキャスで漏れないように子宮腔の中にバルーンを膨らせますと患者さんが痛がるのです。生食を少し入れただけでも患者さんは痛がってしまうので、かえって綺麗に造影できません。ですから、このようなことは全部止めよう。 　ですから重いムンテラは止めよう。乱暴な操作は止める。太すぎるカテーテルは止める。あとは挿入進路も、子宮の縦断面を見て子宮腔がどれぐらいの長さか分かっていますから、子宮腔に当てない程度で、かつ内子宮口へ送るというのが、大体4cmか5cm入れたら十分なのです。あまり奥まで入れようと思うと、子宮をつつくと患者さんは痛いといいますので、なるべくそこまではしない。そのようなことを気をつけてやれば非常に高い成功率でできるのです。
考察　　　ＳＨＧを円滑正確に行うために 経膣超音波検査の読影力 子宮内膜像の生理的変化を知る （texture,thiekness,movement） 子宮内膜像全体の形態を観察する 子宮膣内病変の典型、非典型像を知る informed consent 造影検査といえども非常に安全であり ムンテラは簡単かつ短時間に ＳＨＧの技術的背景 優しい処置操作 適切なカテーテルの選択 カテーテルは子宮底に当てない 液体注入は緩除に 助手の育成 経済的背景 外来診察 　保険点数は設定されていないが、材料 　は安価で、かつどこにでもある 検診事業 　超音波断層装置はほとんどの施設にある 　婦人科医ならだれでも可能な一般検査 　価格設定は自由
	３次元の超音波検査でのartifact
婦人科の超音波検査について・・・産科のほうが３次元の超音波に向いている
	シネメモリを、持田のカラー２を使って手で打って作った３Ｄの胎児画像	あとは輝度ですが、高い輝度だけ拾ってこようという３次元の画像を見てやりますと、骨格の状態も立体的に描写することができます。ただ、最大表示した場合の３Ｄ画像は特に静止画像ですので、大して変わらないのではないかと言われてしまうのであれなのですが、実際に動かしてみると非常に立体的に骨格の状態が分かります。	これは再構築法で最大の３Ｄのカードグラバードです。最大の血流の状態が非常に良く分かります。
Real time bcam tracing法を活用した経膣三次元超音波装置
	妊娠初期の胎児の３次元画像	妊娠初期の子宮奇形合併妊娠の子宮環状断面像
カラー２にreal time bcam tracing法の経腟３次元プローブが付くようになりました。従来は経腟法でしか出来ませんでしたので、妊娠初期の胎児に限られておりました。けれども、最近はこの出現によって妊娠中期以降の胎児も非常に綺麗に見えるようになってまいりました。これがプローブで、従来real time bcam tracing法のプローブはございましたけれども、非常に大きくて重くて手は疲れてしまうし、患者さんは重いしという形でありましたけれども、非常にコンパクトになっております。
	胎児顔面、胎児の外陰部	実際はどうするかと申しますと、左側に２Ｄと右側に３Ｄが映ってまいります。３Ｄプローブで通常の観察を行って、観察したい部分を操作します。ただ、プローブを置いているだけで、勝手にプローブの中の探触手は動きませんので、どんどん３Ｄの画像が作られてきます。３Ｄ画面に切り替えますと左に２次モード、右に３Ｄ画面が表示され、連続操作が自動的に開始されます。そうしますと、どんどん３Ｄの画像が皮を剥ぐように出てまいります。各操作ごとに錯綜される３Ｄ画面を観察しながら、トラックボールで同位、どこの部分を見たいのかというのを、トラックボールでごろごろ動かしながら、この辺がいいかなとか言って調節して観察します。目的のいい画像ができたなと思ったら、１回こっちへ並べていってこっちへ戻ってきたところでプリーズボタンを押しますとこの前の画像が出てきます。それでゲインとブライトで調節して画像を調整します。
産科３次元超音波検査と母子関係
２nd trimestrer（セカンドトライネストデスター）での３次元超音波検査は妊娠の胎児に対する恐怖心を軽減させ 否定的な感情を減少させることにより母性の発現を促進する。 ↓ 胎児を３人称から２人称へ 自分のこと認識させることに有用な援助となる
染色体異常と超音波所見 １３trisomy IUGR、全前脳胞症、水頭症、小脳低形成、小眼球症、口蓋/口唇裂、心奇形（５０％）、多指症、臍帯ヘルニア、腎異型成 １８trisomy IUGR、羊水過多、単一臍帯動脈、食堂閉鎖、後頭部突出、水頭症 脈絡膜嚢胞、小顎症、耳介低位、心奇形（９０％）、横隔膜ヘルニア 臍帯ヘルニア、手指の屈曲異常（overlapping finger）、手関節鉤縮 ２１trisomy 羊水過多（食道/十二指腸閉鎖）、心奇形、（２５％/ＰＤＡ，ＶＳＤが多い、ＥＣＤ＋ＴＯＦは本症に特有））、胎児水腫、頚部浮腫、第五指内彎 Xmonosomy 胎児水腫、頚部浮腫、頚部リンパ管腫、心奇形
	染色体異常で、オーバーラッピングフィンガー		骨形成不全のオーバーラッピング
	臍帯頚部		単一臍帯動脈
３次元超音波検査の意義 ・産婦人科医に、骨盤内臓器の空間的診断領域を提供した 　　　任意の断面像/連続する断面像/立体像/体積計算/動画 ・画像情報を立体的デジタル情報として活用可能とした ・医療上のクライアントに解りやすい画像を提供した 婦人科 骨盤内臓器の立体的評価 ３Ｄ‐ＳＨＧを活用した 子宮腔内病変の評価 産科 胎児およびその付属物の massとしての評価
３次元超音波検査の展望と課題 　多角的超音波検査 multiple ultrasonography 　仮想現実化した人体 virtual reality of the human body 　仮想現実環境を利用して行う診断 navigation diagnosis study 基礎および臨床研究の奨励 technology 画像Qualityの向上 リアルタイム表示の実現 器機操作の簡便化 走査法の多様化 education 教育システムの確立 用語の検討と統一 economy 装置の普及 価格対価の向上
このように２Ｄ、３Ｄ、それからドップラー、さらに造影超音波。このような多角的超音波検査を行うことは、実は私たちの体の仮想芸術化したバーチャルリアルティの人体を機械の中で作り上げて、このような環境を利用して行う診断だというように21世紀は変わってくるのではないかというように展望が得られます。
質疑応答
司会	それでは、少しご質問、何かありませんか。
質問	説得力のあるお話をありがとうございました。２点ほどお聞きしたいのですけれど、sonohysteres graphyの場合の操舵のやり方をもう１回具体的に教えて欲しいのですけれど。クスコで開いて脊椎用チューブを入れますよね。横から入れて、入った時点でクスコを抜いて、経腟を入れるのですよね。 チューブはそのまま入ったままでずっと見ているわけですよね。
関谷	そうです。クスコをかけまして、看護婦さんからもらいます。鑷子で摘んで、今度は横から子宮奥内に出ている膣腔内にまず入れる。入れた段階で鑷子を１回外して、中から１回持ち替えて子宮腔内にチューブを入れます。大体４〜５cm入ったところで、鑷子で持ったままクスコを外すのです。抜けないように。それで鑷子も外してしまってプローブをそのままにするのです。
質問	針麻を注入していて栄養チューブが抜けてくることは無いのですか。
関谷	まず、ありません。大丈夫です。まず、抜けません。ただ、偶然中でプローブがチューブを引っかけたとかいうことの場合は偶にあります。ですが、その辺は、あまりアームが入っていると駄目ですけれども、大体はいけます。ほとんど抜けません。
質問	ぜひ試してみようかなと思います。
関谷	あと、いつも問題になりますのが、そんなに時間がかかることは忙しいのにやってられないよといつも言われるのですけれども、５分はかからないです。もう、すぐの段階でこれはおかしいとなった段階で看護婦さんに用意をしておいてと言って入口にすぐに用意ができてしまいます。
質問	さきほどあまり痛がらないとおっしゃっいましたけど、確かにそれほど痛がったたことはないですか。
関谷	痛がりません。例えばヒスキャスを入れてバルーンを膨らませるともう確実に痛がるのです。逆に「先生、そんな細いやつを入れたら漏れないですか」と言われるのですけど、逆に言えば漏れるからいいのです。どちらかと言うと経産婦さんとか性成熟期の女性なんかですと、できたら多ショット目の、ですから６フレンチとか８フレンチぐらいを使っておけば、ちょうど血管粘液もありますしほとんど漏れてきません。漏れてきたら漏れてきたで構わないのです。かえって卵管を通って外に出ていってしまったらまずいですから、特に悪性腫瘍の方はというときには、大体、悪性腫瘍を知らない先生なんかの合宿では「外に行ったら駄目じゃないの」とよく言われるのですけれど、まず、ゆっくりのスピードで入れていて入ることはありません。あと、内視鏡の検査で大体70cmぐらいのところから垂らすやつは、立てないです。一応スタディと約束としては、大丈夫です。あと、もしどうもこれでは入りにくいなというときは、プローブを頚管のところに少し押し付けてみるのです。そうすると少し潰れて、子宮腔内には少し広がりやすい。圧が上がりやすいのです。ですから、そうするときは少しプローブをずらして、頚管というか子宮峡部の辺りのところをプローブで少し押さえて、看護婦さんに２〜３回いってきてごらんというと。
質問	あと、絶えず見る場合に、動くと画像が３Ｄとなりますよね。大体、静止は何分ぐらい静止している状態だったら
持田	スキャンは２秒、４秒です。
関谷	あと、もう一つえらく遅いのがあります。
持田	６秒というのがあります。
関谷	大体５秒ぐらいおとなしくしていてくれれば。
質問	ぜったい綺麗な画像になります。
関谷	はい。あとは妖精ちゃん。綺麗に出てくる。ここにあるだろうです。
質問	子宮壁が傷ついていたらどうしようもないと。
関谷	そうなのです。胎芽ががばーと壊れたら、めげちゃうのです。
質問	分かりました。ありがとうございました。
関谷	根気がいるかもしれません。
質問	ニドロを利用して造影剤の代わりに卵管通過があったかどうかどのような感じでしょうか。
関谷	単純な生食とかそのようなものですか？ 可能だと思います。可能ですけれども、実際、例えばヒスキャスを入れてって、不可能ではないです。確かに、誰だって溜まってくればこれは戻ってくることは確実なわけですし、卵管流水症とか、流水症はまずいでしょうけれども、母体の離塞なんかでしたら、流水症みたいにぶーんと傾きますから、判断をすることは可能です。あと、もしレボビストが高いと。３割負担でも3000円いくらしますから。レボビストが高いのであれば、あとは生食ですね。それも生食ではなくてサブビスのほうがいいかな。しゃかしゃか切って入れてやると明日使えるかもしれないですけど、そんなことにシェーリングをです。だから、もし、僕がＯＫをするのであれば、スクリーニングではいいかなという気がしますね。例えば近所に大きい病院があっていつもそこに卵管造影を送っていて、いつもそれでやってくれるのだと言えばそれはそれですけれども、それをオフィスでやっていたら、取りあえず何か例えばクラミジアの既往があるとか、多くの既往があるという症例ではなくて、いわゆる一般の人のスクリーニングとしてやるのだというとＯＫでいいのではないかというところでのスクリーニングかな。生食で振ってやる手もあるかもしれません。
質問	sonohysteres graphyの禁忌はありますでしょうか。例えば炎症があるとか、出血が多いとか。
関谷	先生がおっしゃるように、まずその時期的なものから言いますと、あまり月経に近い時期は黄体期の末期はいいと思うのです。月経直後とか、例えばポリーブがあっても、ポリープが実際にその段階に移りましてもあまり良くないだろう。どちらかと言うと、子宮収縮が無い時期、生理的な子宮筋層の収縮のない時期、ですからエストロゲン優位のときよりもプロデスク優位のときのほうが内腔が広がりやすいです。ですから、増殖期の末期ぐらいから黄体期、黄体期のほうがいいかもしれません。子宮内膜が厚くなっていますし、より綺麗に復活しています。あとはその出血しているときはどうかといいますと原則、内膜がもし厚ければ、出血して内膜が比較的薄い場合はやってもあまり広がりませんし、情報が得られないという意味から、もちろん感染を起こすといけませんので、刺激を加えないという意味ではやらないほうがいいのかもしれません。ただ、厚くて出血がある場合にはやはり診断を先につけてしまったほうがいいです。ｙってしまいます。あと、今度、炎症の問題なんですが、やはりぱっと見て炎症性の疾患がありそうな症状、もしくはそのような症状を呈している場合には、やはりそちらの治療を成功さしたほうがいいです。ただ、全然私は分泌検査をしないと、sonohysteres graphyをやらないというのは、建前としてはおっしゃる先生がいるのは非常に分かるのですけれど……。
質問	先ほども少しお話出ましたけれども、要するにsonohysteres graphyで、生食を注入したときに、腹腔内には漏れるのでしょうか。
関谷	腹腔には漏れないと思います。
質問	要するに悪性腫瘍を疑って、あるいは何らかの病変があるときにはそれをやることが果たして本当にいいのかどうかということで躊躇することはございませんでしたか。
関谷	例えばいかにも悪性腫瘍が疑わしいという場合、僕はデータを集めるためにやりますけれども、悪性腫瘍がいかにも疑わしくて内膜がこれほど分厚いし、中はドップラーで見れば血流だらけとなれば、やらないのも手かなと思います。
質問	もっともこのようなことを言っていますけれども、考えたら、システム・スコーピオンをやるときもキソラをがんがん入れていたら変ですから、そのようなことからすれば……
関谷	実際のところを言えば内視鏡の人よりは罪は少ないかなという気がしますけれど。あと、スタディとしましては大阪大学が昔に内視鏡のところで出したペーパーなのですけれども、70cmの高さから子宮鏡を見るために自然落下で落とした圧でその直後に腹を開けて、なのですけれども、出ているか出ていないかチェックをしたのです。そうしたら１例も出ていなかったのです。ということなので、まず大丈夫です。少なくともヒスキャスを使って強引に膨らまそうということでやったら駄目だと思うのです。ですから、頚管医療の細いチューブを使って、漏れるなら漏れてというぐらいのつもりでやるなら、まず大丈夫です。
質問	膜腔内にいくよりも、むしろこちらに漏れてくると。 それと、３Ｄでなかなかそのタイルの表情を上手く取ることが非常に難しい、どうしても頭が切れた、そして、それが一つのオリエンテーションを付けないとなかなかその難しいというのは私の我説な責務だと思うのですけれども、何かいい方法がありませんでしょうか。
関谷	僕もはっきり言うと根性と根気だけなのです。もちろん上手く撮れた症例だけを出しているので、全部このように見えるかというわけにはいかないです。見えないのですけれども、ただ、駄目なら駄目なりに、例えばそのへんのパンフレットみたいに、ぜひ私はやって欲しいだの、院長がどうしてもやってやってくれだたの、僕の知りあいだからなんて言われると、何とか取らざるを得ないという感じになるので、そのようなときに自分がどのように工夫をしているかと言いますと、まず駄目もとでもやってみるというのが、これ駄目だなと思って諦めないこと。あとはどうしても撮りたいとき、例えば、まず最初に顔を見に行くではないですか。顔を見に行って駄目だったらすぐ諦めて下半身に走ることです。下半身を見ているうちにプローブでみな圧迫しますので、羊水が顔のほうに来るのではないかと思います。それで顔をやっているうちに圧迫するものですから羊水は上のほうに行くわけです。下を見たらＯＫに見えたと。その辺でお茶を濁しておいて、またこのように見ているうちに、また羊水が顔のほうに来ますからそうしたら今度落ち着いたら顔かなというようにやっているのです。結構、圧迫されるだけで羊水があっちこっちに動きます。これぐらいで少しは打率が上がるのではないかなというような気がします。ただ、根気かもしれません。 あとは赤ちゃんが胎動していい位置に来るのをいろいろやりながら待つということになると違いますかね。
質問	タウンページか何かで出てくるほど本当に綺麗にはなかなかいかないものだなというのが実感でございます。
関谷	おっしゃる通りです。実は僕が遅くて子供がまだあの調子ですから、実はうちの子供の３Ｄの写真が一枚もないのです。うちはどうも羊水が少なかったものですから一つもいい写真が撮れなかった。その辺を察していただければなと。
一同	先生どうもありがとうございました。