産婦人科領域における深部静脈血栓症
浜松医科大学産婦人科教室 助教授 小林 隆夫 先生
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| 深部静脈血栓症と肺血栓塞栓症（静脈血栓塞栓症） | 血栓症の病因（Virchow‘risd） | |
| Thrombophilia and Gestational Vascular Complication | ヘパリンと低分子ヘパリンの比較 | |
| 先天性AT欠乏患者の妊娠で学んだこと | 深部静脈血栓症合併患者の分娩、、手術管理 | |
| 静脈血栓塞栓症：今後の問題点 | 質疑応答 | |
| 「妊婦さんの血栓予防」冊子紹介 |
Q１ 予定帝王切開施行時の麻酔は通常以下のどれですか？
１、脊椎麻酔および/または硬膜外麻酔
２、全身麻酔のみ
３、全身麻酔および硬膜外麻酔
４、その他
Q2 予定帝王切開施行時の体位は通常以下のどれですか？
１、砕石位
２、仰臥位
Q３ 予定帝王切開施行時、静脈血栓症の一般的予防措置を講じていますか？
１、早期離床、下肢拳上、足の背屈など
２、術後に弾性ストッキングまたは間欠的空気マッサージおよび１
３、術中から術後にかけて弾性ストッキングまたは間欠性空気マッサージおよび１
Q4 予定帝王切開施行時、静脈血栓症の薬剤による予防措置を講じていますか？
１、薬剤は使用しない
２、リスクファクターがある場合にのみ使用
３、全例に使用する
Q5 薬剤は何を、いつから使用していますか？
１、術後止血確認後ヘパリンを使用
２、術後止血確認後低分子ヘパリンを使用
３、術前から術後にかけてヘパリンを使用
４、術前から術後にかけて低分子ヘパリンを使用
５、その他の薬剤を使用
・深部静脈血栓症（Deep vein thrombosis,DVT)など静脈からの血栓遊離により肺動脈を閉塞し、急性および静脈からの肺循環障害を招く病態を肺血栓塞栓症（Pulmonary thromboembolism,PTE）という。そして、これらを総称して静脈血栓塞栓症（venous thromboembolism,VTE）と呼ぶ。
・欧米では、1年間にＤＶＴは２００万人以上、ＰＴＥは約６０万人発症しているが、そのうち約６万人が死亡している。
・わが国でも、生活習慣の欧米化に伴い、近年増加傾向にある。
・１９７８～１９８６年における米国での妊産婦死亡は、出産10満員に対し9.1。
ＰＴＥはその27.1％を占め、第一位。
・わが国における参加的肺塞栓による妊産婦死亡率の推移（母子保険の主たる統計より）
| ％ | |||||||||||||
| 30 |
18/76 | ||||||||||||
| 23.7 | 14/78 | ||||||||||||
| 20 |
15/106 | 17.9 | |||||||||||
| 14.3 | |||||||||||||
| 10 | 19/323 | ||||||||||||
| 5.9 | |||||||||||||
| 80 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 00 | 年 |
| 産科領域における肺塞栓症 | 婦人科領域にいおける肺血栓症 | ||
| ・欧米における症候性ＤＶＴ：分娩1000に対して 0.5～7 ・妊婦は非妊婦の5倍以上高率 ・2/3が妊娠末期から産褥期に発症 ・帝王切開では経膣分娩の7～10倍高率 ・ＰＴＥの頻度は、分娩2500～10000に対し１。 無治療では、18～30％が死亡。 ・ＰＴＥは、欧米先進国の妊産婦死亡率第1位 |
術後肺塞栓症の発症頻度 (1993～1997の5年間) －慶応義塾大学産婦人科の統計、青木ら－ 妊娠関連を除く婦人科疾患手術患者 3,203例中26例（0.8％）、年々増加 リンパ節郭清を伴うRadical operationでは、3.8％ とくに傍大動脈リンパ節郭清施行例では、7.8％ |
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| 浜松医科大学における症候性静脈血栓塞栓症の発症頻度（産科：平成３年から１２年） | 浜松医科大学における症候性静脈血栓塞栓症の発症頻度（婦人科：平成３年から１２年） | ||
| ・平成3年から12年に１０例の症候性ＤＶＴが発症し、 うち1例がＰＴＥを合併。しかも9例は平成10年から 12年までの3年間に発症。 ・症候性ＤＶＴの発症頻度 10年間の総分娩数からみて：0.4％（10/2550) 最近3年間だけでは ：1.4％（9/655） 10年間の帝王切開からみて：0.9％（5/577) 最近3年間だけでは ：2.2％（4/182) |
・平成3年から12年に７例の症候性ＤＶＴが発症し、 うち２例がＰＴＥを合併。しかも全例悪性腫瘍患者で、 平成6から11年までの５年間に発症。 ・症候性ＤＶＴの発症頻度 10年間の総手術数からみて ：0.4％（7/1486) 10年間の悪性腫瘍手術数からみて：2.8％（7/252） 最近５年間だけでは 総手術数からみて ：0.6％(5/854) 悪性腫瘍手術数からみて ：3.8％（5/132) |
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| 深部静脈血栓症/肺塞栓症：産科症例のまとめ | 深部静脈血栓症/肺血栓症：婦人科症例のまとめ | ||
| ・産褥（２～５日） ：６０％ ・帝王切開後 ：５０％ ・34歳以上の高齢出産 ：５０％ ・BMI27 以上 ：５０％ ・上記以外の合併症 ：４０％ すなわち、BMI27以上の高齢者の帝王切開は、 産褥が特に危険！必ず予防を！ |
①子宮体癌手術症例に特に多い。 ・BMI25以上 ・年齢は関係なし ②子宮頚癌治療後のリンパ節再発症例。 ・術後患者には、正座をさせない！ ③進行卵巣癌では、術前から血栓症がある。 |
| ＜高リスク＞ | 下肢静脈 | 大腿/腿骨静脈 | 致死的肺塞栓 |
| 骨盤内悪性腫瘍手術 | 40～80％ | 10～30％ | １～５％ |
| 最近ＤＶＴまたはＰＴＥ | |||
| 既往で40歳以上 | |||
| ＜中等度リスク＞ | |||
| 40歳以上で30分以上 | 10～40％ | ２～10％ | 0.1～0.8％ |
| 40歳以下でピル内服中 | |||
| 35歳以上の緊急帝王切開 | |||
①血液凝固の亢進
妊娠中は、凝固亢進・線溶抑制。血液濃縮による血液粘性亢進（妊娠後半期のHt37％以上は要注意）。
Thrombophilia など
②血流の停滞
性ホルモンによる静脈平滑筋弛緩。長期臥床例や肥満例での筋ポンプの減少。妊娠子宮による下大静脈や
骨盤内 静脈の圧迫。Iliac compression syndrme（左下肢に血栓ができやすい）など
③血管内皮の損傷
分娩や帝王切開による子宮や骨盤内静脈の損傷。妊娠中毒症や感染（前期破水、子宮内、術後、産褥期）に
よる血液内皮障害。
・血栓症の家族歴・既往歴（thrombophilia）
・抗リン脂質抗体陽性
・心疾患（うっ血性心疾患、心筋梗塞、不整脈など）
・血液濃縮（ヘマトクリット40％以上）、脱水
・中心静脈カテーテル留置、血液カテーテル操作
・肥満（BMI26以上）、高脂血症
・高年齢
・喫煙
・悪性腫瘍
・重症感染症
・外傷・骨折
・長時間の手術
・ その他
| 血栓症のリスク因子（産科領域） | 血栓症のリスク因子（婦人科領域） | ||
| ・高齢妊娠（35歳以上） ・肥満妊婦（妊娠後半期のBMI28以上） ・重症妊娠中毒症・前置胎盤・重症妊娠悪阻・ 切迫流早産などによる長期ベット安静 ・産褥期、とくに帝王切開後 ・常位胎盤早期剥離、子宮内胎児発育不全の既往 ・卵巣過剰刺激症候群（OHSS） ・著明な下肢静脈瘤など |
・卵巣癌手術（リンパ節郭清や輸血施行例） ・子宮癌手術（同上） ・砕石位の手術 ・巨大子宮筋腫、巨大卵巣腫瘍手術 ・腹腔鏡下手術（長時間の気腹式） ・骨盤内高度癒着の手術 ・ピル服用者や閉経後のホルモン補充療法 施行婦人など |
・先天性APCレジスタンス（Factor V Leiden）
凝固第Ⅴ因子の遺伝子以上で、APCの分解を受けにくい異常遺伝子（Arg５０６→Gln）が原因。コーカサス人種の約5％にみられるが、日本人をアジア系人種での発生はない。
・後天性APCレジスタンス
a)妊娠 b) 経口避妊薬服用 c)抗リン脂質抗体症候群 d)悪性腫瘍など
活性化プロテインＣに対する感受性が低下することが、血栓症の誘因となる。
| 浜松医科大学における習慣性流産（１９９１－２０００） | |
| 原 因 | 症 例（％） |
| 染色体異常 | １（2.9％） |
| 子宮奇形・頚管無力症 | ４（11.8％） |
| 自己検疫疾患 | ７（20.6％） |
| ｛抗リン脂質抗体症候群＊ | ４（11.8％） |
| 原因不明 | ２２（64.7％） |
| 合 計 | ３４（100％） |
| ＊３例が習慣流産後血栓症を発症 | |
2回以上原因不明の慣習流産78例においてAPC SR（APC sensitivity ratio）を測定し、コントロール139例と比較。
ＡＰＣ ＳＲ≦2.0で、Factor V Leiden陰性の例を後天性ＡＰＣ resistanceと定義した。
| 結果： | First trimesterの習慣流産 37例 |
Second trimesterの習慣流産 41例 |
コントロール 139例 |
| 後天性ＡＰＣ | ２７％ | ４９％ | ８％ |
| レジスタンス | (10/37) | (20/41) | (11/139) |
| Factor V | １６％ | ２２％ | ６％ |
| Leiden | (6/37) | (9/41) | (8/139) |
以上の既往妊娠がある場合、次回の妊娠時の血栓症に注意！
★妊娠中毒症
★常位胎盤早期剥離
★子宮内胎児発育不全
| 深部静脈血栓症の臨床症状 | 深部静脈血栓症の診断 | ||||||||||||
| ・下肢の浮腫・腫脹・発赤・疼痛・圧痛などが、術後や 分娩後24時間以降、多くは歩行開始後２～３日に 出現する。また、患部を触診すると熱く感じる。 ・Homan`s sign：膝関節伸展位で足関節を背屈させる と、腓腹筋に疼痛を感ずる徴候 ・Pratt`s sign腓腹筋をつかむと疼痛が増強する徴候 ・Lowenberg`s sign：マンシェットで加圧、 150㎜Hg以下で疼痛を訴える徴候 |
・臨床症状により疑いをもつ ・血液所見：FDP D-dimer、トロンビン・アンチトロビ複 合体（ＴＡＴ）、ＣＲＰ、白血球の増加 ・超音波断層装置、とくにカラードップラー法 ・静脈造影 ・ＭＲアンギオグラフィー ・血流シンチグラム ・ＣＤＴの診断がついた場合には、ＰＥの有無を検索 |
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| 急性肺血栓塞栓症の臨床症状 | 肺血栓塞栓症の診断 | ||||||||||||
| ・最も多いのは突然発症する胸部痛と呼吸困難であるが、軽い胸痛、咳痰から血漿やショックを伴い失神する ものまで多彩である。 ・早いものでは手術後12～24時間に急速に発症する こともあるが、歩行を開始した術後2～3日に発症する ことが多い。 ・血栓症は左下肢にできやすいが、肺塞栓症は右下肢 の血栓が危ない！ ・分娩後や術後患者が多呼吸と頻脈を呈したら、 まず肺血栓塞栓症を疑う！ （もちろん、不全子宮破裂などの出血原因を否定してください） |
・胸部X線写真：心陰影の拡大と横隔膜の拳上。 肺門部肺動脈の膨隆（Knuckle sign)と 末梢血管陰影の消失（westermark`s sign) ・心電図：洞性頻脈、不整脈、前胸部誘導での 陰性T波、V5の深いS、新しいSQTパターンや 不完全右脚ブロック、右軸偏位 ・血液ガス：肺動脈圧上昇、PaO2の低下と PaCO2の低下（多呼吸による） ・心エコー図：右室負荷に伴う右房・右室の拡大、 収縮期における心室中隔の左室圧排像、 三尖弁閉鎖不全など ・MRI、造影CT：血栓描出 ・核医学検査：肺血流スキャンで血流欠損、 肺換気スキャン正常（肺血流換気不均衡） ・肺動脈造影：血栓による血管内の陰影欠損像 （flling defect)、血流途絶像（cut off)、壁不整など |
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| 臨床的に深部静脈血栓症が疑われた場合 | 酸素解離曲線による酸素飽和度と酸素分圧との関係 | ||||||||||||
| ・視診、触診（下肢の腫れ、Homan`s sign等） ・血圧、脈拍、呼吸状態の把握 ・経皮的酸素飽和度（パルスオキシメータ） ・血液検査（血算、CRP、ファイブリノゲン、Dダイマー、 PT、aPTT、TT、凝固系チトラート採血を血漿分離し 冷凍保存） ・（超音波カラードップラー） ・（胸部X線） ・ヘパリン5,000単位皮下注して、搬送 |
c:クリティカルポイント （Pao2＜60,SpO2＜90） |
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| 静脈血栓塞栓症の一般的予防 |
静脈血栓塞栓症の薬剤による予防 | ||
| 手術後は全例に行うことが望ましい。 ①早期離床：通常、術後24時間以内には歩行を開始。 そのためには硬膜外カテーテルより持続疼痛除去対策などが必要。 ②下肢拳上、膝の屈伸、足の背屈運動など ③弾性ストッキング（Graduated compression stocking) ④間欠的空気マッサージ（intermittent pneumatic leg compression:IPC):足底マッサージのAV impulseと下肢マッサージのSequential compression system ⑤脱水予防（十分な輸液：1500～2000ml/日は必要） |
リスク因子がある場合に行う。 ①ヘパリン（カプロシン、ヘパカリン）術後6～12時間後より（止血を確認できたら術直後からでも可）5000単位を１日２回皮下注、３～５日投与。 ②低分子ヘパリン（フラグミン） 術後6～12時間後より 75ＩＵ/Kg/日を1日2回皮下注、3～5日間。出血の副作用が少ないので 欧米ではルーチン。しかし、わが国では保険適応がありませんので、注意。 |
| ヘパリンと低分子ヘパリンの比較 | |
| ヘパリンが低分子ヘパリンより優れている点 | 低分子ヘパリンがヘパリンより優れている点 |
| ★血栓症の予防投与が可能 （わが国では、低分子ヘパリンは、ＤＩＣと体外循環 のみ適応であるが、欧米では第一選択剤） ★妊婦に対する投与可能 ★安価 ★半減期が1.5～2時間と短く、硫酸プロタミンで 阻害可能 |
★出血が少ない ★血小板減少（ＨＩＴ，Heparin induced thrombocytopenia)が少ない。 ★アレルギー反応が少ない。 ★骨粗鬆症を起こしにくい ★血液凝固モニターリングの必要性が低い ★半減期が12時間程度と長い |
| オルガラン（ダナパロイドナトリウム） ★ヘパラン硫酸を主成分とする低分子量ヘパリノイドで選択的第Ｘａ因子阻害剤 ★出血や血小板減少等の副作用がヘパリンに比し少ない。ＨＩＴ症例の代替療法 ★半減期が20時間のため1日1回投与可能 ★妊婦に対する投与が可能 ★わが国では、ＣＩＣのみ保険適応 |
|
１、良性疾患患者では、早期離床、マッサージ等で充分であり、他にリスクファクターがなければ抗凝固療法は不要である。
２、帝王切開患者では、術前からすでに凝固亢進がみられ、術後もさらに凝固亢進するが、１週間以内には凝固亢進に歯止めがかかるので、抗凝固療養を行うとしても５日以内で良い。
３、悪性疾患患者では、術後の凝固亢進が著明であり、１週間以降でも凝固亢進に歯止めがかからないので、抗凝固療法を行うならば１週間以上必要である。
４、術後血栓症の予知には、D-dimerが有用と考えられる。
| Antithrombin(AT)の半減期 | ||||||||||||||||||
| ・健常成人：６７．２時間 ・正常妊娠：２９．４±３．４時間 妊娠経過とともに短縮 ・ＡＴ－ペパリン複合体：３５分 ・ＡＴ－低分子ヘパリン複合体： 複合体全体 ：６０分 Ⅱa阻害画分 ：４０分 Xa阻害画分 ：２７５分 |
ⅡaおよびXaの阻害比率
|
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１、AT-ヘパリン複合体の半減期は極めて短縮する。
２、AT-低分子ヘパリン複合体の半減期も短縮するが、Ⅱａ阻害画分の半減期の短縮が著明で、Ｘａ阻害画分の半減期はあまり短縮しない。
３、選択的Ｘａ阻害剤の場合は、半減期は長く、したがってＡＴの消費も亢進しない。
以上のことはＡＴ欠乏症患者のみならず健常人でもいえるはずである。
したがって、妊娠中の抗凝固療法として現時点ではヘパリンを投与せざるを得ないが、理論的にはＡＴの半減期を長くする選択的Ｘａ阻害剤投与が理想的であろう。
| 妊娠中の予防 | 分娩前後の予防 | ||
| ＜先天thrombopilia、抗リン脂質抗体陽性、 血栓症の既往歴などを有するハイリスク妊婦＞ 妊娠中からヘパリンの予防的投与。5000単位（血栓症合併の場合は、7500～10,000単位）皮下注射を1日2回。ａＰＴＴを正常値の1.5倍から2倍に保つ。ヘパリン血中濃度は0.１～0.2ＩＵ/ml程度に保つ。 なお、これらの症例では、妊娠初期（妊娠前）から低用量アスピリンを併用することが多い。妊娠中にはワルファリンを原則として投与しない（催奇形性のため）。 |
＜先天thrombopilia、抗リン脂質抗体陽性、 血栓症の既往歴などを有するハイリスク妊婦＞ 分娩に際しては、陣痛誘発前や陣痛発来後は一旦ヘパリンを中止するが、分娩後止血を確認したらできるだけ早くヘパリンを再開し、その後ワルファリンに切り換える。ワイファリンは分娩後最低6週間から3ヶ月は投与する。 ヘパリンの胎児移行や母乳移行はないとされている。ワルファリンの母乳移行はほとんどないが、乳児にはビタミンＫシロップを投与した方がよい。 |
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| 妊娠中に静脈血栓塞栓症が発症した場合の治療 | |||
| ＜ＤＶＴのみであり、ＰＴＥを合併していない場合＞ ★抗凝固療法が第一選択： ヘパリン5000単位静注後、15000～20000単位/日 の持続点滴、またはヘパリン5000単位皮下注射後、 15000～20000単位/日の1日2回皮下注射。 低分子ヘパリン（Enoxaparin１mg/kg1日2回皮下注射、Dalteparin 100IU/kg 1日2回皮下注射）発症直後の血栓溶解療法は有効。ただし、妊娠中は出血や常位胎盤早期剥離の危険があるため、妊婦への投与は原則として行わない。 |
＜ＰＴＥを合併している場合：集学的治療＞ ①呼吸循環動態の改善（高次機関やICUに搬送） ・中心静脈カテーテルやSwan－Ganzカテーテルを留意し、環境管理。 ・酸素吸入や人工呼吸器による呼吸管理。 ・抗ショック療法（ステロイド、塩酸ドーパミン、塩酸ドブタミン等） ②薬物療法 ・抗凝固療法：ヘパリン。低分子ヘパリン ・抗血小板療法：塩酸チクロパジン、ジパリダモール、 アスピリン ・血栓溶解療法：UK、ｔＰＡ（ＰＴＥ発症直後であれば有効性は高い） ③外科的療法 ショックや低血圧、乏尿が持続する場合は、人工心肺を用い直達式肺塞栓除去術。血管内視鏡やカテーテルによる血栓吸引療法。 |
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挿入（腎静脈分岐部より末梢側）したほうが良い。但し、血栓が器質化している症例での経膣分娩に関しては、
まだevidenceは明確ではない。（今後は、一時的にも永久的にもなるretrievable IVC filterが主流となろう）
・術前・術後にヘパリン療法を併用し、フィルターは術後10日前後で抜去する。
・フィルター抜去数日前よりワルファリンも併用し、抜去後はワルファリン単独に切り換える。
肺塞栓症のリスクが高い急性深部静脈血栓症400例
永久的下大静脈フィルター挿入群：200例
下大静脈フィルター非挿入群：200例 およびヘパリン投与群（ａＰＴＴを正常人の1.5－2倍に延長）：205例
低分子ヘパリン投与群（100ＩＵＸａ阻害活性/Kg/日）：195例
以上を登録後8～12日投与、4日目からワルファリン（ＩＮＲ：2－3）を最低3ヶ月投与。
評価：登録12日後と2年後
| 結果： | フィルター挿入群 | フィルター非挿入群 | Ｏｄｄ Ｒａｔｉｏ |
| 12日後 肺塞栓症 |
２（1.1％） | ９（4.8％） | ０．２２ |
| 2年後 肺塞栓症 |
６（3.4％） | １２（6.3％） | ０．５０ |
| ＤＶＴ再発 | ３７（20.8％） | ２１（11.6％） | １．８７ |
| 死亡 | ４３（21.6％） | ４０（20.1％） | １．１０ |
結論：下大静脈フィルターは、深部静脈血栓症の発症初期段階では肺塞栓症の予防になるが、長期にみれば非挿入群と差はない。むしろ低分子ヘパリンの予防効果の法が大きい。
| 脊椎麻酔および硬膜外麻酔下でのヘパリン使用の是非 | 脊椎麻酔及び硬膜外麻酔下でのヘパリン使用法 | ||||
| 脊麻または硬麻後の血腫形成症例のうち 抗凝固薬投与症例：1906－1994：30/61（49.2％） 1966－1995：25/51（49.0％） ・脊椎麻酔では、22万回に1回 ・硬膜外麻酔では、15万回に1回 |
術前： 低分子ヘパリン（ヘパリン）投与12時間以降に穿刺 術後： 低分子ヘパリン（ヘパリン）投与12時間以内に カテーテルを抜去しない。 カテーテル抜去後2～3以降に低分子ヘパリン（ヘパリン）投与。 穿刺を頻回に行った症例には、投与しない。 神経学的所見を8時間毎に観察。 血腫形成症例では、早期に診断（ＭＲ）し、 治療する。 |
||||
| 脊麻または硬麻後の血腫形成リスク因子 | 外来および在宅でのヘパリン使用について | ||||
|
・ヘパリン投与は入院が原則。 ・外来での投与は、1日2回皮下注射に通う。保険診療が認められている。 ・在宅での自己注射は、1日2回皮下注射を行うが、保険診療が認められていない。充分な凝固系 検査、自己注射の技術習得およびインフォームド コンセントがあれば、可能であるが、混合診療でもあり、現状では困難。 |
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| 帝王切開後の肺血栓塞栓症（救命例） | 帝王切開後の肺血栓塞栓症（死亡例） | ||||
| ・29歳、初妊婦、身長１５３ｃｍ、 帝切時体重57㎏、BMI24.3 ・家族歴・既往歴・妊婦経過中に突起すべきことなし ・帝王切開の適応：骨盤位、37w5D、２５８０ｇ、女児 ・術後第一日目21時頃より右膝 部痛を自覚 ・術後第二日目17時、初回歩行時に転倒、 意識消失し、搬送 ・搬送後の血液検査：白血球数19100/μl、Ｈｔ31.5％、 血小板数27万/μl、フィプリノゲン609ｍｇ/dl、 Ｄダイマー7.4μg/ml、プロテインＣ活性41％、 プロテインＳ活性64％（4ヵ月後正常）、 抗カルジオリピン抗体陽性、 活性化プロテインＣ感受性比4.76 ・肺血流シンチグラフィー：右中肺 、 左舌区Ｓ6に陰影欠損 |
・35歳、2回経産婦（2回帝王切開） ・身長156ｃｍ、帝切時体重73.5㎏、ＢＭＩ30.2 ・家族歴・既往歴・妊娠経過中に特記する べきことなし ・帝王切開の適応：38Ｗ3Ｄ、反復帝切 ・術後第二日目13時、初回歩行時に転倒、 意識消失し、搬送 ・搬送後の血液検査胃：白血球数11700/μl、 Ｈｔ30.2％、血小板数23.2万/μl、 フィプリノゲン412ｍｇ/dl、Ｄダイマー12.7μg/ml、 プロテインＣ活性58％・プロテインＳ活性34％、 抗カルジオリピン抗体陰性、 活性化プロテインＣ感受性比3.60 ・肺動脈陰影：左本幹完全閉塞、 右下葉枝の部分閉塞 |
･全例に対して：早期離床、足の背屈運動、充分な輸液などの励行。抗線溶剤（トランサミン）などの術後投与は
慎重に！術後のＨｔは３０％前後が理想的。
・リスク因子を有する場合：砕石位の手術は避ける。手術中からマッサージや弾性包帯。術後や分娩後は、間欠的空気マッサージおよび予防的ヘパリン療法！
術中止血を確実に！出血も怖いが血栓症も危険！
・本人に対して：血栓症にリスク患者には、術後や分娩後の血栓症発症の可能性を話し、早期離床や予防法を充分に説明する。
・家族に対して：ＰＥは臨床症状が出現してから、十分な検査をする間もない短時間に急死したり、または不可逆的多臓器障害を発症することもある。このような不幸な転帰をとった場合、家族に対しては本症について十分に説明し、理解を得ることが重要。
・産科的肺塞栓による妊産婦死亡率は、第一位
・帝王切開後の産褥（高齢、肥満）に多い
・婦人科悪性腫瘍（子宮体癌）で増加
・深部静脈血栓症/肺塞栓症は生活習慣の欧米化に伴い、近年増加傾向
・妊娠初期および術前検査として凝固スクリーニングの必要性
静脈血栓塞栓症は予防可能
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