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「女性に多い片頭痛 その診断と最新の治療について」 立岡神経内科 院長 立岡 良久 先生 |
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「女性に多い片頭痛 その診断と最新の治療について」 立岡神経内科 院長 立岡 良久 先生 |
| 日本神経学会 日本内科学会 国際頭痛学会 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 頭痛の種類と症状の実態について | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| 実際の症例から鑑別診断 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 非常に典型的な片頭痛の患者：症例１で、典型的な片頭痛の患者をどのように診断して治療をするか紹介します。 症例１： ５５歳女性 ＜家族歴＞母に頭痛発作あり ＜現病歴＞子供の頃より頭痛発作が月１～２回にあり、最近は週に１～２回。 ＜頭痛の性状＞頭の左半分が、ズキンズキンと心臓の拍動と同期して痛くなる。 次第に増悪し嘔気を伴う、吐いてしまうと軽快して治る。頭痛の持続時間は６～８時間。 頭痛の性状をよく聞いてみますと、頭のいつも左半分が痛い。ズキンズキンと心臓の拍動と同期して痛くなると。これはとても大事な訴えです。 内科的な所見や神経学的所見に異常はありません。脳のCTでも異常所見はありませんでした。血液検査、や心電図も正常です。すなわち頭痛の性状と検査結果を考慮し片頭痛という診断になります。片頭痛であればトリプタンが非常によく効きますし、予防薬もありますのでコントロールが非常にやりやすくなっています。 |
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| 話は少しこの患者さんからそれますが、患者さんの中でズキンズキンと痛いですと言って診察室に入って来られる患者さんがいますけれども、診察時に頭痛を自覚しておられる場合は必ず手首の動脈を触れてもらってください。それで心拍動と頭痛が同期しているかという確認をしていただきたいと思います。大後頭神経痛の患者さんも頭の片側がズキン、ズキンと痛いと訴えます。言葉だけでは片頭痛の拍動性頭痛と区別が困難なことがあります。心臓の拍動と一致していれば片頭痛の診断はほぼ確定されます。 この患者さんの頭痛を「前兆を伴わない片頭痛の診断基準」に照らし合わせると、今までの頭痛回数、持続時間は合致します。頭痛の特徴も片側性拍動性で時に日常生活が阻害され基準を満たします。随伴症状も嘔気嘔吐を伴っています。従ってこの患者さんの頭痛は前兆を伴わない片頭痛と診断されます。 片頭痛であれば、トリプタンがよく効きます。この患者さんも頭痛発作時にトリプタンを服用してもらい、頭痛は30分ぐらいで消失しました。嘔気も自覚することはありませんでした。さらに予防薬を服用していただき次第に頭痛発作もなくなってきています。
症例２： ３６歳男性 ＜嗜好歴＞煙草；30～40本/日 酒；ビール1本/日 ＜既往歴＞10年位前より頭痛あり、鎮痛剤を常用。 某年9月20日より強い頭痛を自覚。次第に増強するため近医を受診し投薬を受ける。 さらに増悪し夜間眠れなくなり、度々嘔吐を伴うようになった。 26日他院受診、頭部ＣＴは異常なし、投薬。症状が治まらず、30日京都市立病院救急室受診。 ＜入院時所見＞両側軽度外転神経麻痺以外異常なし。 話はきちんとできるのですけれども何となくボーとしておられました。それから両側の外転神経麻痺が軽度ありました。どういうことかと言いますと、右方を注視してもらうと右眼が外側まで十分動かない。左方を注視してもらうと左の目が十分左側に動かないのです。このような他覚的症状を伴った頭痛の場合は頭蓋内病変を考える必要があります。 単純ＣＴ撮影してみますと、脳の実質は特に問題はありません。しかし内大脳静脈と脳底静脈がhigh densityを示していました。静脈は通常Isodensityを示します。High Densityを示していれば静脈内に血栓があると考えられます。すなわち脳静脈洞血栓症の診断がえられました。確認のために造影CTを撮影いたしました。通常造影CTでは静脈洞は全体が均一にhigh densityを示しますが、この患者さんの静脈洞は不均一なLow densityの血栓が確認されました。これも静脈洞血栓症を示唆する所見です。 ＭＲAを同日行いましたが上矢状静脈洞、横静脈洞、S状静脈洞にHigh in intensityとLow in intensityの入り混じったすなわち新旧入り交じった血栓が充満しているのが分かります。視床部が少しHighを示しており、虚血性の病変が起こりかけているということが示唆されます。 血液検査をいたしますとループス・アンチコアグラントが陽性でした。すなわち、非常に凝固系が亢進している状態である抗リン脂質抗体症候群が基礎疾患としてあることが分かりました。治療は入院時からウロキナーゼの点滴治療を始めまして次いでヘパリン点滴さらにワーファリンによる抗凝固療法を続けました。脳内の静脈を観察できるMRVenographyで静脈洞内の血栓を観察しながら経過観察をしましたが、静脈血流は1週間後には改善がみられ、頭痛を含む症状も入院1週間後には消失しました。現在も無症状で経過は良好です。 この症例２で注意する点は、10年前から頭痛を何回も経験しており機能性頭痛と考えられのですが、10日前から激しい頭痛が始まり増悪して、嘔気、嘔吐を伴って市立病院の救急室に来られたことです。このような経過があれば、器質的な頭蓋内病変を考えていただきたいと思います。 症例３： ４７歳女性 ＜現病歴＞若い頃時に頭痛を自覚することがあったが、特に治療は受けなかった。 2年前頃より頻繁に頭痛を自覚するようになり、某病院を受診。 脳静脈洞血栓症と診断され入院加療を受けた。 退院後も頭痛発作は頻発するため、近医でアセトアミノフェンを処方されて対処されていた。 週に４ないし５回頭痛がありその度に服薬していた。 ８月１２日起床後、頭痛がはじまった。頭痛は拍動性で、次第に増強し嘔気も出現。 薬を飲んでも改善せず近医を受診。頭痛が激しいため京都市立病院救急室を紹介された。 ＭＲＩを撮りにストレッチャーで移動する際に体が揺れと痛いと訴えます。すなわち体動時に痛みが増悪します。ボルタレンの座薬を入れましたが、あまり改善しませんでした。次いでスマトリプタンを１アンプル皮下注射しました。８分後にはそれまでの頭痛の程度の5/10、すなわち半分に減りました。ところがトリプタン特有の副作用が現れました。前胸部の圧迫感が出現しました。狭心症を疑い心電図と血液検査を行いましたが異常なく虚血性心疾患は否定されました。20分後には頭痛も前胸部通も全く消失し、来院２時間後には、歩いて帰っていかれました。翌日からロメリジンを開始して、その後頭痛はほとんど起こらず、トリプタンの頓服もほとんど要らないぐらい軽快しています。これは脳静脈洞血栓症と間違えられた片頭痛のケースと考えられます。 症例４： ６３歳男性 脳静脈洞血栓症で不幸な転帰をとられた患者さんです。ある日突然、意識消失と間代性強直性痙攣があり、救急車で市立病院の救急室に来られました。診察した時には、もうすでにJapan Coma ScaleでDeep Coma、痙攣が持続する痙攣重責状態でした。非常に重篤な状況でした。 直ちにＣＴを撮りますと、両側の皮質と皮質下に大量の出血性病変が認められました。脳底静脈洞血栓症の末期の大量出血に一致する所見でした。 ＭＲＩを施行しましたが、やはりSigmoid Sinus、Superior Sagital Sinusに大量の血栓が充満していました。脳実質にも大量の出血が確認されました。 MRVenographyにより脳静脈洞の血流欠損が確認されました ループス・アンチコアグラントがやはり陽性でございました。やはり抗リン脂質症候群による脳静脈洞血栓症によるものと考えられました。 症例４が末期まで病院受診ができなかった理由の一つは、大酒飲みでいつも朝から酔っ払っておられたためと考えられます。大酒飲みの方は少し注意をしていただきたいと考えております。 脳静脈洞血栓症は多分聞き慣れない病気と思いますが、決してまれな病気ではあいません。頭痛の患者さんが来られたら、こういう病気も注意しておいていただきたいと思います。 症例５： ４５歳女性 ＜現病歴＞若い頃よりギザギザしたものが見えた後に拍動性の頭痛を数ヶ月に１度位自覚したが鎮痛剤で対処。 ５月６日洗濯中に両側側頭部にズキンズキンと拍動性の痛みが現れた。 ７日起床しても頭痛が続くため当院を受診。 ＜頭痛の性状＞両側性 拍動性 頭を動かすと増強する。 片頭痛と思われるこのようなケースもあるので日頃少し注意をしておいていただきたいという患者さんです。 「頭を動かしたらどうですか」「いや、こんなしたら痛いですわ」と言ってなかなか大きくは振らない。少し振って、「先生、痛い」と。これは先ほどから何度もお話しています日常動作で増悪するという片頭痛の特徴です。１例目の片頭痛に前兆を伴うものと考えていただけると思います。 当院に来られた患者さんにお出ししている頭痛のＱ＆Ａシートに照らし合わせて、これはもう典型的な片頭痛だと思われます。トリプタンでこの頭痛は改善すると思いました。 しかし訴えに少し引っかかるところがありました。頭痛が起こった状況を時間、秒単位で説明をしてくれるのです。洗濯をしている最中にかがんで洗濯物を持ちあげた途端に痛くなってきたそうです。片頭痛の患者さんはもう少し長い経過でじわじわと痛くなる。この１点だけがどうも違うなと思いました。 一般内科的には何にもありません。意識清明で、神経学的所見を取っても何も異常ありません。直ちに脳CTをチェックすると、くも膜下腔が全体にhigh densityを示していました。これは典型的なくも膜下出血のＣＴ像であります。その場で造影剤を使った3D-CT Angiographyで脳内血管を検索すると、前大脳動脈に動脈瘤が見つかりました。すぐに京都市立病院脳外科にて手術してもらいました。現在無症状でお元気です。 このように最初の問診票から典型的な片頭痛と考えられても、くも膜下出血など命にかかわる疾患が混ざってくるということがあります。今までと違う頭痛を訴えてこられた場合はもちろん、初めて頭痛を訴えて医療機関を受診された場合は、必ず頭蓋内病変を否定するため一度はこういう検査をする必要があると思います。 症例６： ２９歳女性 急性副鼻腔炎 その他に、最近経験した頭痛絡みの片頭痛以外の症例を紹介します。 症例６は、ある神経内科疾患のため20年ぐらいフォローしている患者さんですが、風邪をひいて風邪薬を飲んだけれど、その後頭痛がドンドンひどくなって来たため来院されました。右眼の周囲がすごく痛いそうです。どうもおかしいなということでＣＴを撮りましたら、副鼻腔の右側に浸出液が充満しており、急性の副鼻腔炎の所見と考えられました。かなり痛がっておられ、片頭痛と違うところはこの患者さんは少し熱があって前医で受けた検査でＣＲＰも少し上がっているということがありました。抗生剤と消炎剤の投与で数日で症状は消失しました。 症例７： ２１歳男性 急性副鼻腔炎、くも膜下のう胞 頭痛があり検査にて脳内病変が見つかれば、これが頭痛の原因であるかどうかの判断をしなければなりません。 症例７も半年に１回ぐらい激しい目の奧の痛みが１週間ぐらい続くというエピソードの持ち主です。CTにて副鼻腔炎の所見と頭蓋内にくも膜のう胞が見つかりました。どちらが頭痛の原因だろうかということになるのですが、くも膜のう胞は一般的に頭痛の原因にはなり得ません。そこで急性副鼻腔炎に焦点をあて、抗菌剤と鎮痛剤を１週間飲んでいただいたところ、症状は消失しました。フォローアップＣＴは撮影できませんでしたが、おそらく急性副鼻腔炎による頭痛だろうと考えています。 |
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| 最後のケースになると思いますけれども、診断名から先にお話しますと群発頭痛の患者さんです。群発頭痛の患者さんは圧倒的に男の人が多いです。 症例８： ５３歳男性 ＜現病歴＞７年前の夏、午前２時ごろ、睡眠中突然激しい頭痛に襲われて目がさめた。 右眼の奥を刺されるような激痛で、某病院救急室を受診。ＣＴなどの検査を受けるも異常なし。 鎮痛剤を処方された。３時間ぐらいで頭痛は改善した。 その後連日、同じ激痛が深夜に出現するようになった。 複数の病院を受診、検査投薬を受けたが効果はなかった。頭痛は２ヶ月後には、自然に消失。 某年８月17日再び深夜に同じ激痛が始まり、某病院救急室を受診したが、異常は指摘されず、 鎮痛剤の投薬を受けた。 連日激しい頭痛発作があるため、仕事がまったく出来なくなった。 市立病院眼科を受診し、９月１日神経内科を紹介された。 意識清明、言語正常、神経学的には異常なし ＜頭痛の性状＞右眼の奥を鋭い火箸でえぐられるような痛み 顔面の発汗が激しく、右眼結膜充血、嘔気、口渇を自覚 ３時間ぐらいで、自然に改善。 群発頭痛の診断はほとんど病歴で確定することができます。病歴が一番大事です。 右側の目の奧を刺されるような激痛、これも群発頭痛の特徴なのですが、普通このような頭痛が中年の男性に突然起こると、先生方はくも膜下出血を疑われる思いますし、病院の当直医もまずくも膜下出血を考えます。多くの患者さんもそう考えて救急室を受診します。この患者さんはＣＴを受けて何も所見がなかったため、鎮痛剤を処方されて帰宅しました。頭痛は３時間ぐらいで自然に回復します。 私も念のため画像をチェックしましたが何もありませんでした。動脈瘤の有無を知るためにＭＲＡを行いましたが認められませんでした。 |
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| 群発頭痛の痛みは激痛です。片頭痛の患者さんはうずくまっていますけれども、群発頭痛はのたうち回ります。ベッドの柵や壁に頭をゴンゴンぶっつけて、その痛みで群発頭痛を紛らわそうとするぐらい特徴的な激しい頭痛です。３時間したらケロッと治ります。そういう頭痛であります。 以前はスマトリプタンの筋注のみが有効な薬でしたが、これは医療機関でのみ使用可能です。ごく最近、スマトリプタンの鼻吸入が発売されました。これは自宅でも使用可能です。患者さんには大体３時間続く頭痛が30分ぐらいで良くなると評価してもらっています。 |
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| 片頭痛の治療について | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 最後に片頭痛の治療を簡単にお話しようと思います。片頭痛の治療というのは何段階かあります。第一にすることは一般療法です。 片頭痛の患者さんによく話を聞くと大体誘因に気付いておられます。多いのは睡眠不足、睡眠過多、仕事が非常に忙しい。それから仕事が終わってホッとしたとき、デパートに買い物に行った、人混みの中に行った等です。 |
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| 当院の患者さんで、予防薬の服用を続けて頭痛が全くなくなってしまったので、突然中止したところ、再び片頭痛発作が頻発しだした方があります。決して急激にやめずにしばらく経過を見て徐々にやめていくというようにしていただきたいと思います。 どうも長らくご清聴ありがとうございました。 |
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| 質疑応答 | |
| 司 会 | どうもありがとうございました。何かご質問がございますか？ |
| 質 問 |
更年期の人にＨＲＴをしたり、それからピルを使ったりします。大抵その中には頭痛の患者さんが結構います。片頭痛と診断できるかどうかはわかりませんが、頭痛があり更年期で治療を行っている患者さん、ＨＲＴをしながら血管を締めるような薬がどのように関係して作用していくか。例えばプレマリンが血液を固めやすくします、そこに血管を締めますと、血栓が血流を阻害するというFissureを起こりやすくするので、脳とか心臓の血流を狭めそうな気がして、それが頭痛と関係あるのではないかと思うのですが？ |
| 立 岡 |
確かにトリプタンは血管を狭くしますので血管障害の危険は高くなります。先ほどお話したと思いますが、脳血管障害と心筋梗塞発症の危険率が高まるというのは一般的には言われていて、そのような疾患の既往のある方には使ってはいけないと言われていると思います。実際、お手元の説明書にもそう書いてあると思います。ボストンのグループがスマトリプタンを２万例以上使って報告しています。彼らによりますとスマトリプタンを使用した２万例のうち心虚血のイベントが20～30例あったそうです。しかしそのほとんどの発症はスマトリプタンの投与から一月後ぐらい経過してからで。すおそらく因果関係は無いだろうと言われています。１例だけ飲んだ直後に心筋梗塞を起こしたので、これはもしかしたら関係かも知れない言っております。 ご質問の女性ホルモン、そういうお薬を飲んでおられた方・・・私が京都市立病院時代に脳梗塞で入ってこられた方が何人かございましたので、には注意が一般的に要ると思います。女性は生理に関連して、例えば生理が始まるときに激しい片頭痛発作をおこします。一方妊娠中には片頭痛発作がなくなる人が多いです。従ってホルモン剤使用で生理をとめてしまうと片頭痛は起こりにくくなるのではないでしょうか。 ちなみに、スマトリプタンを注射して直後にＭＲangiographyＩを撮りますと、若い女性の脳血管が糸のように細くなっていて肝を冷やすそうです。注意は要るかなと思います。 米国での10年以上にわたる臨床経験の報告と国内での2年の使用経験の結果をみても正しい使い方をした場合のトリプタンの安全性は確立されているように思います。 |
| 質 問 |
先生の診療所は神経内科ということですが、今回お話してくださった片頭痛以外の診療内科領域の鬱も見ていただけるのですか？ |
| 立 岡 |
私の診療所は神経内科を中心にしていますので、ご紹介の患者さんはほとんど頭痛を初めパーキンソン病、血管障害、アルツハイマー病などの神経内科領域の患者さんです。紹介ではなくご自分の判断で神経内科を受診される方の中にはやはり鬱の患者さんが多いです。 最近は副作用が少なくかつ効果発現が速やかである抗鬱薬のSSRIが使えるようになり「うつ」の診療は大変やりやすくなりました。そのため私の診療所でも割合に「うつ」を多く診させていただいております。 |
| 司 会 |
先生、貴重なお話をありがとうございました。 |
