専門は不妊・内分泌学ですが、学位は産科領域で取得しました。その後、子宮癌検診をやったり婦人科腫瘍学を行ったり、また体外受精をオーストラリアで勉強し、それから不妊・内分泌学を研究するようになりました。ご縁がありまして平成16年4月16日付けで滋賀医科大学へ着任いたしました。
今回お話する内容は、第32回日本産婦人科医会学術集会のシンポジュームで発表した内容を踏まえて、滋賀医科大学産婦人科で実施している体制についてお話します。 |
| 産科を敬遠する医師が増えている |
| 産婦人科で従事する医師の２６％は産科をやめたいと考えている。産科を敬遠する理由は、労働時間が不規則で、医療訴訟の確率が高いことが、考えられる。そのため人手不足は、大学の医局といえども例外ではない。 |
|
あさぎり病院の分娩の時間帯(1996.1～2005.9)
時間外（午後６時～午後10時、
午前６時～午前９時）の分娩 |
→２０．７％ |
| 深夜帯（午後10時～午前６時）の分娩 |
→２３．０％ |
| 日・祝日の分娩 |
→１３．４％ |
|
診療科目別医療訴訟（2002年）科目別の訴訟件数で、トップは内科：２４１件（26.1％）、続いて外科：２１０件（22.8％）、整形形成外科：１４０件（15.2％）であり、産婦人科：１１３件（12.2％）は4番目であるが、医師数から比べると、産婦人科医1名が訴訟を受ける係数は０．９４で高い確率となり、内科の０．２５に比べると約4倍の高い確率となる。
本邦における周産期医療の問題点
１、周産期医療システムの整備が不十分である
一次、二次、三次医療施設の役割分担が不明瞭
ハイリスク妊娠とローリスク妊娠が混在
２、産科領域では医療訴訟が多く、その賠償額が高額である
３、業務内容がハードであり、産科医のＱＯＬが保てない
基幹病院の勤務医は仕事量の割に低収入
４、産科医（とくに基幹病院）の人手不足が申告
新研修システムの開始、若手産科医の減少
（中林正雄：産科領域における安全対策に関する研究、2005より一部改変） |
少ない産婦人科医の人数で安全な分娩を目指すのには、どうしたらいいか？
少子化が進んでいる、絶対的安全に分娩が終了するのが理想だが、トラブルが起こらない保障はない。そこで分娩前にトラブルの予測をして回避を心がける。実際に起こったトラブルに対して適切な対処を行う。
＜対処＞
→迅速かつ的確な初期治療、
高度な全身管理
→複数の産婦人科医
（マンパワー）他科との連携 |
死因別、妊産婦死亡数および割合（2003）
| 直接産科的死亡 |
５６（人） |
81.2（％） |
| 子宮外妊娠 |
６ |
8.7 |
妊娠、分娩、産褥における浮腫、
蛋白尿、高血圧性障害 |
４ |
5.8 |
| 前置胎盤、及び常位胎盤早期剥離 |
７ |
10.1 |
| 分娩前出血、他に分類されないもの |
１ |
1.4 |
| 分娩後出血 |
１７ |
24.6 |
| 産科的塞栓 |
９ |
13.0 |
| その他の直接産科的死亡 |
１２ |
17.4 |
| 間接的産科的死亡 |
１３（人） |
81.2（％） |
| 計 |
６９（人） |
100（％） |
（母子保健の主たる統計2004） |
|
| 滋賀医科大学病院産婦人科としての取り組み |
1992年滋賀県は全国一の妊産婦死亡率３６．４であったが、
妊産婦死亡の推移
 |
1994年に滋賀医科大学産科CIC救急班（産婦人科、外科、麻酔科、小児科、救急部、集中治療部）を結成し、2002年には、高度周産治療チーム（産婦人科、消化器外科、心臓血管外科、麻酔科、小児科、救急部、集中治療部）に引き継がれ、2003年には、妊産婦死亡率は全国平均６．１に近づき７．３となった。
当院への救急母体搬送症例
（2000年1月～2004年12月）
総数：118症例
→分娩前母体搬送：７８症例
（搬送後24時間以内に分娩に至った症例）
→分娩後母体搬送：４０症例 |
滋賀医科大学産科DIC救急班・高度周産期治療チーム
治療症例数 2000年1月～20004年12月
 |
滋賀医科大学産科DIC救急班
高度周産期治療チーム
治療症例数：５２症例
→ICU治療症例数：２３症例
治療症例で多いのは、DIC、胎盤早期剥離、弛緩出血、妊娠高血圧症候群となっている。
＜予測＞
「妊娠リスク評価」
厚生労働省科学研究費補助金医療技術評価総合研究事業
「産科領域における安全対策に関する研究
（主任研究者 中林正雄）2005年4月
新しい「妊娠リスクスコア」
→周産期の母児の予後と密接に関係する |
＜妊娠のリスク評価（厚生労働科学研究）＞
１、医療施設の役割分担を明確にし、リスクに応じた妊婦の分散のため、ハイリスク分娩と低リスク・中等度リスク分娩の概念を初回に啓発・普及させる。
２、諸外国で用いられている妊婦リスクスコアを参考として、本邦の現状に合致する項目、重みづけを検討し、新しい「妊娠リスクスコア」を作成した。
３、研究班員の3施設（愛育病院、国立成育医療センター、済生会神奈川病院）で分娩した2804例について妊娠リスクスコアを採点し、周産期予後との関係について検討した。
＜妊娠・分娩・児の評価＞
・母体 →吸引・鉗子分娩、帝王切開 産後出血多量、輸血
・児 →早産、低出生体重児、NICU入院 新生児仮死、児死亡 |
| 新しい「妊娠リスクスコア」について |
研究班でつくった「妊娠リスクスコア」は、妊娠初診時（～20週）と、妊娠後半期（20週～36週）にわけ評価をする。
妊娠リスクスコア（妊娠後半期まで）の点数分布
 |
妊娠初診時（～20週）の項目は、
１、基本情報
→年齢 経産数 身長 妊娠前体重
２、既往歴
→高血圧 心臓疾患 内分泌疾患の既往
糖尿病 腎疾患 嗜好 その他
３、産婦人科既往歴
妊娠後半期（20週～36週）の項目は、
４、現在の妊娠について
→妊婦検診 妊娠成立 感染症 Rh陰性
多胎妊娠 糖尿病 出血
前期破水・切迫早産 妊娠高血圧症候群
羊水量 胎盤 児発育 胎位胎向 |
妊娠後半期までのスコアで、1～3点位までが多く、ハイリスクは4点以上となる。帝王切開率・分娩時大出血率と輸血率・早産率・低出生体重児率・新生児仮死とNICU入院率・児死亡率（死産＋新生児死亡）でみても4点以上の妊産婦に多くみられる。
| リスクスコアによる周産期予後判定 |
| 妊娠初診時＋妊娠後半期 スコア |
０～１点 低リスク群
２～３点 中等度リスク群
４～ 点 高リスク群 |
・低リスク群はいずれの異常の発生率も０～４％と極めて低率
・高リスク群は低リスク群の５～１０倍！
・中等度リスク群は、その中間値を示し、低リスク群の２～３倍 |
＜滋賀医科大学産科婦人科の取り組み＞
地域の医療機関と緊密に連携し、ハイリスク分娩の集約化を行い、さらに相互啓発的な対話を通じて医療機関間の協力のもと、効率的かつ安全にして快適な分娩を通じて地域住民に貢献するために産科オープン（セミンオープン）システムを導入すべく、現在その準備状態にある。
＜目的＞
産科オープンシステムの導入に先駆け、三次医療機関である当院と産科診療所の産科医療の統計をもとに、安全な分娩を目指すためには、医療施設の機能的役割分担はほんとうに必要なのか、また分娩時のトラブルを回避するためには、どのようなことに留意すべきか等について検討した。 |
| 妊娠トラブルの回避について |
妊娠リスクスコアで4点以上に搬送が必要なトラブルがみられたが、実際的なトラブル回避として妊娠中の管理をどのようにしたらよいか、受け入れ機関である大学病院と一般的な病院での症例で検討を行った。
＜対象＞
2000年1月から2004年12月までの5年間に、滋賀医科大学産科婦人科で取り扱った1,037症例
●院内管理分娩症例 ： 919症例
●分娩前母体搬送症例 ： 78症例（搬送後24時間以内に分娩に至った症例）
●分娩後母体搬送症例 ： 40症例
1996年1月から2000年9月までの9年間に、あさぎり病院産婦人科で取り扱った6,843症例
| ●滋賀医科大学産科婦人科院内分娩統計その１ （2000年1月～2004年12月） |
| ◆総分娩数：919例 |
多胎分娩
：５３例（5.8％） |
 |
死産：1例（1.39％） |
|
早期産：30例（57.7％） |
| 生産：52例（98.1％） |
正期産：22例（42.3％） |
|
過期産：０例（０％） |
単胎分娩
：866例（94.2％） |
|
死産：11例（1.3％） |
|
早期産：108例（12.5％） |
| 生産：855例（98.7％） |
正期産：724例（83.6％） |
|
過期産：23例（2.7％） |
滋賀医科大学産科婦人科院内分娩統計その２
生産
：907例 |
|
経膣分娩
：586例（64.6％） |
|
|
正常頭位分娩：574例（98.0％） |
| 骨盤位分娩：4例（0.7％） |
| 吸引分娩：18例（3.1％） |
帝王切開分娩
：321例（35.4％） |
|
|
選択的帝王切開分娩：155例（48.3％） |
| 緊急帝王切開分娩：166例（51.7％） |
院内帝王切開分娩 総数：322例（35.0％） →母体適応：234例（72.7％）
→胎児適応：88例（27.3％）
あさぎり病院帝王切開（1996.1－2005.9）
全分娩件数 6843件 →帝王切開数 673例 →全分娩数の9.8％
緊急帝王切開数 223例 →全帝王切開数の33.1％
あさぎり病院での母体搬送は１％位で、それ以外は院内で対処できている。
| ●分娩前母体搬送症例（総数：78例） |
| 全分娩に対する割合：7.8％ |
| 母体平均年齢 |
29.2±5.0歳 |
| 初産婦 45例（57.7％） |
| 経産婦 33例（42.3％） |
| 平均分娩周数 |
33.6±4.7週 |
|
28週以下：16例 |
| 29～36週：43例 |
| 37～41週：19例 |
| 分娩様式 |
経膣分娩 |
：21例（26.9％） |
| 骨盤位分娩 |
：2例（2.6％） |
| 緊急帝王切開術分娩 |
：55例（70.5％） |
あさぎり病院で搬送した妊娠週数をみると、大学病院へ搬送された週数とほぼ同じである。
| ●分娩後母体搬送症例（総数：40例） |
| 母体平均年齢 |
30.3±4.3歳 |
初産婦 18例（45.0％）
経産婦 22例（55.0％） |
| 平均分娩週数 |
38.5±3.1歳 |
|
28週以下：1例
29～36週 7例
37～41週：32例 |
| 分娩様式 |
経膣分娩：15例（37.5％）
吸引分娩：7例（17.5％）
帝王切開術分娩：18例（45.0％） |
3群間における各要因の比較
|
院内管理分娩症例 |
分娩前母体搬送症例 |
分娩後母体搬送症例 |
| 母体年齢（歳） |
30.5±4.5 |
29.2±5.0＊ |
30.3±4.3 |
| 分娩週数（週） |
38.7±2.5 |
33.6±4.7＊＊ |
38.5±3.1 |
| 早産率（％） |
16.3 |
78.2＊＊ |
20.0 |
| 死産率（％） |
1.3 |
7.7＊＊ |
0 |
| 帝王切開率（％） |
35.0 |
70.5＊＊ |
45.0 |
| 緊急帝王切開率（％） |
51.9 |
100＊＊ |
61.1 |
| 児体重（ｇ） |
2898.2±516.3 |
1976.2±799.8＊＊ |
2884.2±680.3 |
| 1分後Ａｐｇａｒ（点） |
8.3±1.3 |
6.3±2.6＊＊ |
－ |
| 5分後Ａｐｇａｒ（点） |
9.2±0.9 |
8.0±2.0＊＊ |
－ |
＊Ｐ＜0.01vs.院内管理分娩症例 ＊＊P＜0.0001vs.院内管理分娩症例
分娩前母体搬送症例における搬送理由
| 胎児適応 |
PROM
切迫早産
胎児心拍異常
IUFD
双胎－児死亡
臍帯下垂 |
16例（20.5％）
12例（15.4％）
7例（9.0％）
2例（2.6％）
1例（1.3％）
1例（1.3％） |
| 母体適応 |
常位胎盤早期剥離
妊娠高血圧症候群（重症型）
HELLP症候群
分娩停止
前置胎盤
偶発合併症 |
14例（17.9％）
14例（17.9％）
4例（5.1％）
2例（2.6％）
2例（2.6％）
3例（7.9％） |
あさぎり病院搬送疾患割合（69例） →切迫早産：５０％、PROM：３８％、PH：９％、その他：３％
データ的には同じような症例を搬送している
＜まとめ－分娩前－＞
１．分娩前母体搬送理由として早産のリスクとなるPROMや切迫早産が多い。
２．突発的な常位胎盤分娩早産剥離や妊娠高血圧症候群（重症型）が多く、緊急帝王切開分娩率の高値の要因となっている。
３．搬送のタイミングが遅れると母児に重篤な結果を残すため、妊婦の訴えや症状をよく観察したうえで、異常の予知と早期発見、早期対応が求められる。
分娩後母体搬送症例における分娩様式と搬送理由
|
V |
VE |
C/S |
eC/S |
合計（％） |
| 弛緩出血 |
５ |
１ |
２ |
２ |
１０（25.0％） |
| 膣壁裂傷・血腫 |
１ |
５ |
０ |
２ |
８（20.0％） |
| DIC |
１ |
１ |
１ |
２ |
５（12.5％） |
| 胎盤遺残 |
４ |
０ |
１ |
０ |
５（12.5％） |
| 縫合部出血 |
０ |
０ |
１ |
３ |
４（10.0％） |
| 産褥子癇 |
１ |
０ |
１ |
１ |
３（ 7.5％） |
| 産褥熱 |
２ |
０ |
０ |
０ |
２（ 5.0％） |
| HELLP症候群 |
０ |
０ |
０ |
１ |
１（ 2.5％） |
| 肺塞栓 |
０ |
０ |
１ |
０ |
１（ 2.5％） |
| 骨盤位分娩後飛び込み |
１ |
０ |
０ |
０ |
１（ 2.5％） |
|
１５ |
７ |
７ |
１１ |
４０ |
V：経膣分娩 VE：吸引分娩
C/S選択的帝王切開術分娩
eC/S：緊急帝王切開術分娩 |
|
分娩後母体搬送症例における搬送理由と輸血の有無
|
輸血症例数（％） |
| 弛緩出血 |
１/１０（10.0％） |
| 膣壁裂傷・血腫 |
４/８（50.0％） |
| DIC |
１/５（20.0％） |
| 胎盤遺残 |
４/５（80.0％） |
| 縫合部出血 |
３/４（75.0％） |
| 産褥子癇 |
０/３（ 0.0％） |
| 産褥熱 |
０/２（ 0.0％） |
| HELLP症候群 |
０/１（ 0.0％） |
| 肺塞栓 |
０/１（ 0.0％） |
| 骨盤位分娩後飛び込み |
０/１（ 0.0％） |
輸血症例 ：３２．５％ |
＜まとめ－分娩後－＞
１．分娩後母体搬送理由として弛緩出血、胎盤遺残、縫合部出血などの産後出血によるものが大半を占めていた。特に経膣分娩時の弛緩出血、胎盤遺残、吸引分娩時の膣壁裂傷、緊急帝王切開時の縫合部の出血が多く、今一度慎重な分娩処置の注意を要す。
２．産後出血の1/3は輸血を必要とし、タイミングを逸すると母体死亡という結末になるので、搬送の決断には躊躇は不要と思われる。 |
| 症例から考察 |
このような事例を回避することができなかったのか？
●症例１：母体死亡 40歳 不妊治療後に妊娠、DICにて死亡
（年齢：41歳→5点 経産数：初産婦→1点 妊娠成立：内服による人工排卵→２点
切迫早産：29週→2点） →妊娠リスクスコア：１０点
●症例２：双胎死亡 31歳 子宮破裂、第二子生後１日目死亡、第一子生後30日目死亡
（既往帝王切開→2点 多胎妊娠：D-Dtwin→1点 切迫早産：27週→2点）
→妊娠リスクスコア：5点
各群における妊娠リスクスコア
□あさぎり病院分娩症例（100例）
■院内管理分娩症例（919例）
■分娩前母体搬送症例（59例）
■分娩後母体搬送症例（8例） |
妊娠リスクの割合
□あさぎり病院分娩症例（100例）
■院内管理分娩症例（919例）
■分娩前母体搬送症例（59例）
■分娩後母体搬送症例（8例） |
＜考察によって＞
１．分娩前母体搬送症例は平均妊娠リスクスコア、高リスク妊娠の割合共にあさぎり病院
管理分娩および院内分娩管理症例よりも有意に高値である。
２．分娩後母体搬送症例は全例で中リスク以上の症例であり、「妊娠リスクスコア」を
考慮することにより、分娩後の緊急搬送は回避できた症例であった可能性が示唆される。
３．分娩後母体搬送症例において低リスク症例が一例もなかったことより、低リスク症例は
一般診療所で問題なく分娩が可能である事が示唆される。
＜結論＞
妊娠中にハイリスク妊娠を評価する事により、医療施設の機能的役割に基づかれた、安全な分娩が可能であると推察される。 |
| 妊娠リスクスコアの活用について |
自動的に計算される妊娠リスクスコアを滋賀医科大学産婦人科ホームページに掲載。
リスク自己評価表
・０～１点
現在のところ大きな問題はなく
心配はいりません
・２～３点
ハイリスク妊娠に対応可能な病院と
密接に連携している施設での妊婦健診、
分娩を考慮してください。
・４点以上
ハイリスク妊娠に対応可能な病院での
妊婦健診、分娩を考慮してください |
妊娠リスクスコアの点数分布
（中林正雄）
| 妊娠リスクスコア |
人数 |
割合（％） |
| 20点～ |
１ |
０．０４ |
| 15点～ |
９ |
０．３ |
| 10点～ |
６３ |
２．２ |
| 9点～ |
１１１ |
４．０ |
| 8点～ |
１７７ |
６．３ |
| 7点～ |
２７１ |
９．７ |
| 6点～ |
３７８ |
１３．５ |
| 5点～ |
５３９ |
１９．２ |
| 4点～ |
８３０ |
２９．６ |
|
ハイリスクを4点以上で考えると３０％あるので、実際に注意が必要なものは、7点以上と考えてもよいと考えられる。
これからの周産期医療システム
・基幹病院（周産期センターなど）
・医療資源の集約化・重点化
・10名以上の産科医＋NICU
・年間1,000～2,000分娩 |
|
|
ハイリスク分娩
（全分娩の約１０％） |
 |
母体搬送
（交通手段の確保） |
・二次施設
・中堅病院、バースセンター
・有床診療所→二次施設化 |
 |
オープン
病院化 |
低リスク・中等度リスク |
|
妊娠・分娩
オープンシステム
（IT化による情報共有） |
・一次施設（無床診療所）
・オープン病院登録医 |
|
|
妊娠健診など |
＜少子化対策並びに産科医療安全確保対策に関する要望＞
Ⅰ、ハイリスク分娩管理料の新設
１、ハイリスク妊娠と低リスク・中等度リスク妊娠の概念を社会に啓発・普及させ、
基幹病院と一次医療施設の役割分担を明確にする。
２、ハイリスク分娩を基幹病院が管理した場合は、「ハイリスク分娩管理料」を国が支給する。
Ⅱ、ハイリスク妊産婦共同管理指導料の新設（附：退院時共同指導加算）
ハイリスク妊産婦の継続的安全管理
病・病並びに病・診連携の推進
基幹病院の産科医減少への対策
※すでに「開放型病院共同指導料」があるが、開放利用に係る施設基準に適応していない
施設が多い。 |
| 少ない人数の産婦人科医で、充分な分娩管理、トラブル回避を行うためには、妊娠リスクスコアを活用して、基幹病院との連携が大切となっていくと考えられます。 |
